Neuscorrectie, Neusverkleining

Een schuine stand van het neustussenschot is eveneens een afwijking, maar dat mag echter niet leiden tot belemmering van de neusademhaling. Er zijn vele mensen die een sterke afwijking van het neustussenschot hebben, maar geen belemmering van de neusademhaling vertonen. De focus van deze bijdrage vormt de esthetische neuscorrectie.

Wat is de geschiedenis van de neuscorrectie?

• Het begin van de neuschirurgie voor de reconstructie van de neus (neusreconstructieplastiek) ligt in het oude India (ca. 6e eeuw v. Chr.).
• De eerste open neuscorrectie op esthetische basis werd in 1898 uitgevoerd door Jacques Joseph.
• In 1904 voerde hij eveneens de eerste gesloten neuscorrectie uit via een inwendige doorgang.

Hoe verloopt de ingreep bij een neuscorrectie?

Hoe wordt een neusplastik uitgevoerd?

De neuscorrectie is een veeleisende ingreep vanwege de complexe structuur van de neus. De neus bestaat uit meerdere kraakbenen en botten die in nauwe afhankelijkheid van elkaar en samen met de huidstructuur het uiterlijke aspect bepalen. Zelfs bij een kleinschalige neuscorrectie is het veelal vereist om diverse structuren te wijzigen. In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de basisprincipes waarna vervolgens de specifieke onderdelen worden behandeld.

Inzake de esthetische neuscorrectie kunnen de volgende categorieën worden onderscheiden:

• De neusbrugcorrectie of neusbrugverwijdering is de meest voorkomende vorm van neuscorrectie.
• De neusrugopbouw wordt voornamelijk bij mensen van Aziatische afkomst uitgevoerd.
• De Neustipcorrectie: een precieze vormgeving is bij een open neuscorrectie succesvoller.
• De neusvleugelcorrectie geldt als een kleinschalige correctiemogelijkheid die probleemloos onder plaatselijke verdoving kan plaatsvinden.
• De neustussenschotcorrectie – het rechttrekken van het neustussenschot: deze ingreep wordt voornamelijk uitgevoerd wanneer er sprake is van een belemmerde neusademhaling.

Open of gesloten neuscorrectie?

De afbeeldingen tonen de incisie van de open neuscorrectie: de gestippelde lijn is het verloop van de inwendige incisie in de neus. Bij de gesloten neuschirurgie wordt enkel inwendig in het bereik van de gestippelde lijn gesneden.

Een gesloten neuscorrectie heeft het voordeel dat zij geen uiterlijk zichtbare littekens achterlaat. De chirurg moet voor elke afzonderlijke persoon beslissen in welk geval een gesloten dan wel een open neuscorrectie nut heeft. Een neusbrugverwijdering kan in vele gevallen probleemloos met behulp van de gesloten techniek worden uitgevoerd. In het geval er echter een complexere correctie aan de neustip of aan het kraakbenige neusdak moet worden uitgevoerd, dan is het gunstiger om een open neuscorrectie toe te passen wegens een verhoogde mate van overzichtelijkheid. Dit betekent dat er een klein, onopvallend litteken achterblijft op de neussteeg dat zelfs van dichtbij nauwelijks zichtbaar is. Bij asymmetrische, brede en wipneuspunten en bij eerder geopereerde neuzen is de open neuscorrectie de betrouwbare keuze. In de jaren 90 was het de trend om alle neuzen gesloten te corrigeren. Vandaag de dag is de tendens zichtbaar dat neuschirurgen vaker voor de open neuscorrectie kiezen.

Anatomie – palpatie

Afbeeldingen: Belangrijke structuren voor de neuscorrectie. De rechter afbeelding toont de afwijkingen bij een haviksneus of arendsneus:

• groen: neusvleugelkraakbeen
• blauw: driehoekige kraakbeen
• bruin: benige neusdak

Het neusdak wordt bij een neuscorrectie bijna nooit onberoerd gelaten. Met het neusdak wordt de samenstelling van benige en kraakbenige delen van de neusrug bedoeld. Op de neusrug is grens tussen het benige en kraakbenige neusdak goed tastbaar. Het bovenste, bruine deel is niet flexibel. Dit stugge gedeelte bestaat uit het neusbeen waarbij de binnenzijde bestaat uit het benige deel van het neustussenschot. Het gedeelte daaronder is in meer of mindere mate flexibel en bestaat uit kraakbeen. Het neusdak wordt hier begrensd door het zogenoemde driehoekige kraakbeen (blauw). In de diepte bevindt zich het kraakbenige deel van het neustussenschot.

De neustip wordt gekenmerkt door de vorm van hetneusvleugelkraakbeen (groen), die zich als twee halve paraplu’s verhouden. Deze beide structuren zijn meestal eenvoudige te palperen en bij veel mensen zichtbaar.

De bult op de neusbrug wordt verwijderd.

De wens om de bult op de neusbrug te verwijderen is een van de belangrijkste redenen voor een neuscorrectie. De bult ontstaat door een benige en/of kraakbenige opdrijving van het neusdak. In het geval er sprake is van een discrete bult op de neusrug, dan kan het toereikend zijn deze te verwijderen met een botrasp. De verwijdering van grote en middelgrote bulten op de neusbrug geschiedt zoals een steenhouwer voorzichtig met hamer en beitel zijn sculptuur vormgeeft. Zolang er geen basis is voor een andere aanpak, voldoet hier in de meeste gevallen de gesloten neuscorrectie. Daarbij wordt eerst een incisie aan het kraakbenige neusdak gemaakt. Vervolgens brengt men een speciaal beiteltje in deze incisie in het kraakbeen waarmee het overtollige neusbeen aan het neusdak wordt verwijderd. Nadat het overtollige neusbeen is verwijderd, is nu het neusdak open. Dit wordt “open roof” genoemd. Om het neusdak weer af te sluiten, dienen de laterale benige delen aan de neuszijde naar de middellijn te worden verschoven. Om deze handeling uit te voeren, wordt de basis van deze beenderen met een ander beiteltje gebroken.

Correctie van het kraakbenige neustussenschot

Als onderdeel van de neuscorrectie wordt bij de hierboven beschreven correctie tevens het neusdak van het driehoekige kraakbeen (kraakbenige deel van het neusdak) aangepast. Daarna moet tevens het voorste neustussenschot worden aangepast. Normaal gesproken wordt het verkleind met de verlaging tot gevolg van de neustip en het onderste gedeelte van het neusdak. Indien het neustussenschot onvoldoende wordt verkleind, kan dit mogelijk leiden tot de misvorming die bekend staat als papegaaiensnavel. Deze misvorming houdt in dat de neus een gebogen, aflopende neusruglijn (onderste zone) heeft en dat een nieuwe neusoperatie vereist is. Bij de neuscorrectie van langneuzen of haakneuzen wordt het onderste einde van het neustussenstuk ingekort, zodat de neustip naar boven kan worden gepositioneerd.

In het geval van een scheve positie van het neustussenstuk waarbij er sprake is van een belemmerende neusademhaling, dan moet de neuscorrectie tevens het rechttrekken van het neustussenstuk omvatten. Dit wordt mogelijk gemaakt door de toepassing van ontlastende incisies, fixatie van kraakbeentransplantaten en speciaal aangelegde hechtingen. Uitsluitend in zeldzame gevallen kan bij een complexe verkromming van het neustussenstuk deze volledig worden verwijderd en buiten het lichaam worden rechtgezet om tenslotte weer terug te worden geplaatst.

Wat zijn de bijzonderheden van een neustipcorrectie?

In het kader van de neuscorrectie verlangt de neustipcorrectie een bijzondere hoge mate van precisie en deskundigheid. Zelfs kleine onnauwkeurigheden tijdens het zetten van hechtingen kunnen zichtbare niveaus of oneffenheden veroorzaken. Voor de uitvoering van een nauwkeurige neuscorrectie van een middelzware tot zware neustipmisvorming wordt de open neuschirurgie aanbevolen. Het behoort tot de mogelijkheden om een neustipcorrectie onder plaatselijke verdoving uit te voeren. Aanbevelingswaardig is de begeleidende verdoving (lichte slaap) om in ieder geval de pijnlijke injecties tijdens de aanvang van de ingreep te verzachten.

Er bestaat een veelvoud aan technieken voor de uitvoering van een neustipcorrectie. De neusvleugelkraakbeenderen kunnen in de zone wordt versmald waardoor het neusdak wordt aangetrokken. Wanneer het kraakbeen teveel verzwakt wordt, is het mogelijk dat bij het inademen het uitwendige neusgat instort, waardoor de luchttoevoer op onaangename wijze wordt verminderd. Een bolvormige, werkende neustip kan worden gecorrigeerd door het aan elkaar hechten van de neusvleugelkraakbeenderen. Het effect kan worden versterkt met behulp van zogenoemde matrashechtingen. Indien de neusvleugelkraakbeenderen in hun totaliteit te breed zijn, dan worden zij in horizontale richting ingekort door een segment te verwijderen of door de segmenten in elkaar te schuiven. Veelal is tevens zinvol de neussteeg te verstevigen met behulp van een kraakbeentransplantaat, zodat bij veelvoudige correcties in het neustipbereik de stabiliteit wordt behouden.

Wat is een neusvleugelcorrectie?

Bij de neuscorrectie van uitzonderlijke neuzen die ver van het gezicht af staan (sterke projectie), is het mogelijk dat de neusgaten deels extreem groot lijken nadat het neusdak is verkleind. Ook hier bestaat er de mogelijkheid tot corrigeren. Aan de voet van de neusvleugels wordt een wig weggenomen en de ontstaande afwijking wordt zodanig verborgen dat die in de omslag op de overgang van de neusvleugel naar de wanghuid komt te liggen. Het litteken is daarmee later nauwelijks zichtbaar. Bij de naad wordt in het bijzonder op de symmetrie en stabiliteit gelet, omdat er op dit punt gedurende de eerste 2 weken wat snuiten en niezen betreft een zwaktepunt bestaat.

Hoek tussen neussteeg en bovenste liplijn

Bij een neuscorrectie is in het van belang rekening te houden met de de hoek tussen neussteeg en bovenlip. Deze hoek kan goed worden ingeschat en speelt een grote rol in de esthetiek van de neus en daarmee in de neuscorrectie. Terwijl bij vrouwen een stompe hoek van 100 – 110 graden als esthetisch wordt bevonden, is dat bij mannen tussen de 90 en 100 graden.

Bijzonderheden bij de neuscorrectie van het Aziatische en Afrikaanse neustype.

Bij het Aziatische en Afrikaanse neustype zijn er voor wat de neuscorrectie betreft enige bijzonderheden te melden. In vergelijking tot het Kaukasische neustype (Europees) worden de Aziatische en Afrikaanse neustypen getypeerd door een brede basis en een vlakke aard van de neusrug en -tip. Die brede basis betreft zowel de neusrug als de neusvleugelzone. Het ligt daarmee voor de hand dat de doelstelling van de neuscorrectie bij dit neustype een andere is. Deze patiënten wensen graag een reconstructie van de neusrug en de neustip. Bovendien is het veelal zo dat een verlenging van de neus wordt gewenst en tevens een correctie van de neusopeningen en -vleugels, zodat men geen “inkijk” meer in de neus heeft.

De reconstructie van de neusrug en neustip kan worden uitgevoerd middels een siliconenimplantaat, dat vanaf de neusrug via de neustip tot aan de neussteeg reikt, of met behulp van eigen weefsel (bijv. oorkraakbeen). Het implantaat / transplantaat kan apart op maat worden gesneden. Na de implantatie zit het onder de huid en reikt van het neusdak tot aan de neustip of tot aan de neussteeg. Op deze wijze is het niet mogelijk om een neus van het Kaukasische type te vormen, maar valt een reductie van het “stompige” karakter wel onder de mogelijkheden. Deze neuscorrectietechnieken worden tevens bij het Europese neustype gehanteerd, bijv. om de zogenoemde zadelneus te corrigeren, als gevolg van een bultverwijderingsingreep waarbij er teveel is weggenomen.

Neusvleugelcorrectie

De breed uitstekende neusvleugels en grote neusopeningen worden in principe op dezelfde wijze gecorrigeerd zoals in paragraaf Neusvleugelcorrectie is beschreven. Met als verschil dat er hier veelal grotere wiggen moeten worden verwijderd dan bij het Kaukasische neustype het geval is. Bij zeer breed uitgestrekte neusvleugels beroept men zich om aanvullende hechttechnieken om een hogere mate van verkleining van de neusingangen mogelijk te maken. Dit type neuscorrectie kan onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd.

Een neuscorrectie zonder een chirurgische ingreep is mogelijk! (bijv. de opbouw van de neusrug)

De mogelijkheden van de niet-chirurgische neuscorrectie zijn bij velen onbekend. Met behulp van zogenoemde fillers (vulmiddelen, zoals hyaluronan kunnen worden ingezet om oneffenheden glad te strijken en bulten enigszins te compenseren. De methode kan o.a. bij deze volgende indicaties worden toegepast:

• Bij lichte vormen van zadelneus kan de neusrug tot enkele millimeters worden opgevuld. Zelfs wanneer er door een ongeval of ondanks een chirurgische ingreep er sprake is van onregelmatigheden is de filler een optie voor de niet-chirurgische neuscorrectie.
• Ook kleinere asymmetrieën kunnen enigszins worden gecamoufleerd.
• Zelfs een licht afvallende neustip kan zonder chirurgie worden gecompenseerd door hyaluronan in de neussteeg in te brengen en de nasolabiale hoek te corrigeren.
• Het verwijderen van een bult op de neusbrug kan slechts uitsluitend plaatsvinden via een chirurgische neuscorrectie. Het is bij een kleine bult mogelijk om met een beetje hyaluronan boven de bult te spuiten (in het zgn. nasion = gewrichtspunt voorhoofdsbeen en neusrug). Daardoor valt de bult minder op.

Wij herinneren u eraan dat er bij de niet-chirurgische neuscorrectie geen reductie plaatsvindt, maar er juist sprake is een opbouw van de neusstructuur. Daarmee is de toepassing beperkt tot de situatie waar er geen verkleining van de neus vereist wordt, maar een contouring of opbouw van de neus als resultaat moet hebben. Bovendien is het effect van de behandeling van beperkte duur. De houdbaarheid bedraagt afhankelijk van het type hyaluronen 12-18 maanden.

Hoe verloopt de nabehandeling?

De aard van de nabehandeling kan over het algemeen niet worden gegeneraliseerd. Verschillende technieken, chirurgen en patiënten vereisen ook verschillende postoperatieve behandelingen.

• Tamponade
  Bij een esthetische neuscorrectie is het tamponeren van de complete neusholte niet noodzakelijk, tenzij er sprake is geweest van een grotere correctieve ingreep van het tussenschot of de neusschelpen. Er worden alleen kleine steuntamponaden bijv. van sponsachtig weefsel in het voorste neusgedeelte geplaatst. Het verwijderen van deze neustamponaden is niet pijnlijk.
• Neusgips
  Wanneer er bij een neuscorrectie beenderen moeten worden gebroken, dan is het essentieel dat het neusgips, veelal 2 weken lang, wordt gedragen. Het komt echter veel voor dat neusgips wordt ook zonder een correctie aan de benige delen wordt aangelegd, ter reductie van de zwelling van de neus. Bij lichtere ingrepen voldoen hechtpleisters. Vandaag de dag is kunststofgips het meest gebruikte type gips, wat via een pleisterverband op de neus wordt geplaatst.
• Hechtdraden
  Na een open neuscorrectie worden de hechtdraden aan de neussteeg na ongeveer 7-10 dagen verwijderd.
• Houding
  Zoals eerder beschreven, is na de neuscorrectie een verhoogde bovenlichaampositie van belang. Koelen kan de zwelling van oogleden verminderen. De neus snuiten moet u zien te voorkomen, aangezien dit het chirurgische resultaat negatief kan beïnvloeden. Indien het snuiten of niezen niet kan worden voorkomen, dan doet u dit met geopende mond om de druk te verminderen. Bij het snuiten van de neus mag u de neus niet afvegen; deppen is zachter. Het verschuiven van korsten kunnen nieuwe zwellingen en bloedingen veroorzaken. Ook te veel praten tijdens de eerste dagen na de neuscorrectie heeft een ongunstige uitwerking. Het ontzien van de gezichtsspieren draagt bij aan het eindresultaat.
• Sporten
  De neus is in eerste instantie erg gevoelig voor schokken en de benige delen zijn nog niet volledig gefixeerd. Om die reden dienen in het bijzonder contactsporten en balsporten gedurende 4-6 weken na een neuscorrectie te worden gemeden.
• Neusvormgeving
  De vormgeving van de neus is een langdurig proces, waarvan het merendeel pas na ca. 3 maanden voltooid zal zijn. Daarna worden alleen kleinere veranderingen waargenomen. Bij een zeer grote of lange neus is er veel geduld nodig na afloop van een neuscorrectie in verband met de samentrekking van het huidoverschot.

Welke complicaties kunnen zich voordoen bij een cosmetische neuscorrectie?

Een gezegde onder chirurgen zegt dat er 2 soorten van chirurgen zijn die het woord complicaties niet kennen:
de eerste categorie opereert niet en de andere liegt.

Uw plastisch chirurg dient u uitvoerig van de mogelijke complicaties en waarschuwingen informeren,
voor een snelle waarneming en adequate behandeling ervan om zo erger te voorkomen.

Hieronder volgt een korte beschrijving van de belangrijkste complicaties die kunnen optreden bij een neuscorrectie:

• Zwellingen
  Een neuscorrectie kan leiden tot ernstige zwellingen in het bereik van de boven- en onderoogleden, de wangen en in het midden van het voorhoofd. Maar dat is ook afhankelijk van de ernst van de operatie. Om zwellingen te minimaliseren zijn anti-zwellingsmaatregelen belangrijk: koelen, bovenlichaam stilhouden tijdens het slapen en passende medicatie.
• Bloeduitstortingen
  De hierboven genoemde zwellingen na de neuscorrectie gaan vaak gepaard met onderhuidse bloedingen. Een daadwerkelijke bloeduitstorting, die onder de onderhuid plaatsheeft is een uitzondering.
• Bloedingen
  Bloedingen komen in de regel niet voor vanwege een zorgvuldige controle van de bloedstollingfunctie en een afsluitende compressie. Mochten er in de neusholten hevige bloedingen optreden, dan worden zij met behulp van elektrocauterisatie (stroom) gestopt en worden aansluitend de neusholten royaal getamponeerd.
• Huidsensitiviteitsstoringen na de neuscorrectie
  Een verslechtering van de huidgevoeligheid is typerend bij een standaardneuscorrectie. Daar de huid van de neusrug van het bot moet worden losgehaald om deze te corrigeren, worden ook de kleinste huidzenuwen doorgesneden. Om die reden voelt de neusrug in eerste instantie verdoofd aan. Het duurt een maand voordat de huidgevoeligheid weer terugkomt.
• Littekenvorming na de neuscorrectie
  De vorming van de zogenoemde hypertrofische littekens (of keloïden) zijn in de neuszone vrij ongebruikelijk.
• Letsel van aangrenzende structuren (zeer zeldzaam)
  • Letsel van de reukzenuwen (nervus olfactorius) bij diepe preparering.
  • Uitruiming van de kaakholte/voorhoofdholte.
• Infecties
  Infecties zijn uiterst zeldzaam na afloop van de neuscorrectie.
• Openscheuren van de wond / hechting.
  Bij de open neuscorrectie moet erg omzichtig met de hechting op de neussteeg worden omgegaan. Zelfs bij een kleine stoot kunnen de fijne hechtingen openscheuren. Dit geldt overigens ook voor de niet uitwendig zichtbare kraakbeenhechtingen in de neus.
• Cosmetisch onbevredigend resultaat
  Voorafgaand aan de neuscorrectie moet de wens van de patiënt worden begrepen door de chirurg en de haalbaarheid daarvan worden beoordeeld. Wanneer men van een uitzonderlijke lange, kromme neus een sierlijke stompneus te voorschijn wil toveren, is dat praktisch een onmogelijke taak. In het geval er om chirurgische redenen of wegens opgetreden complicaties, klachten optreden, leidt dat normaal gesproken tot een vervolgneusoperatie.
• Het risico van narcose / verdoving wordt hier niet besproken.

Overige onderwerpen

• Kincorrectie / kinvergroting
  De neuscorrectie wordt vaak gecombineerd met een kincorrectie via een kinimplantaat voor een positieve afwerking van het totale aangezicht. Deze combinatie wordt aangezichtscorrectie of aangezichtsplastiek genoemd.